フレッツ 光25G お申し込みフォーム
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ご契約名義
企業
個人
ご契約者名(企業名・団体名/名前)
ご契約者名(フリガナ)
お申し込み者名・姓
「ご契約名義」で「企業」をご選択時と、「個人」をご選択時にご契約者とお申し込み者が異なる場合は、お申し込みされる方の氏名をご入力ください。
お申し込み者名・名
お申し込み者名・姓(フリガナ・セイ)
お申し込み者名・名(フリガナ・メイ)
電話番号
メールアドレス
利用場所郵便番号
104-0044
104-0045
104-0046
104-0061
選択肢に表示されない住所は提供エリア外となります。また、提供エリアであっても建物状況(配管等)および弊社設備の状況により、サービスをご利用いただけない場合がございます。
利用場所住所
東京都 中央区 明石町
東京都 中央区 銀座 2丁目
東京都 中央区 銀座 3丁目
東京都 中央区 銀座 4丁目
東京都 中央区 銀座 5丁目
東京都 中央区 銀座 6丁目
東京都 中央区 銀座 7丁目
東京都 中央区 銀座 8丁目
東京都 中央区 築地 1丁目
東京都 中央区 築地 2丁目
東京都 中央区 築地 3丁目
東京都 中央区 築地 4丁目
東京都 中央区 築地 5丁目
東京都 中央区 築地 6丁目
東京都 中央区 築地 7丁目
東京都 中央区 浜離宮庭園
利用場所住所(番地号)
利用場所住所(建物名・部屋番号など)
ご契約者住所(郵便番号)
設置希望住所とご契約者の住所が異なる場合はご記入ください。
ご契約者住所(都道府県)
ご契約者住所(市区郡)
ご契約者住所(町名・番地、建物名・部屋番号など)
部署名・担当名
ご案内書面受取方法
電磁でご確認(メールで書面交付)
紙媒体でご確認(郵送で書面交付)
フレッツ 光25Gをご利用にあたり、重要事項説明書等をお送りいたします。書面のご確認方法について選択ください。
ご利用料金のお支払方法
クレジットカード
口座振替
料金請求書
既存契約の有無
有
無
NTT東日本が提供する「フレッツ 光」または「加入電話」をご契約中の方は「有」を選択し、既存のご契約情報をご記入ください。
ご契約者名
ご契約者名(フリガナ)
お客さまID
回線の種類
フレッツ光
加入電話
ご利用中の住所(郵便番号)
ご利用中の住所(都道府県)
ご利用中の住所(市区郡)
ご利用中の住所(町名・番地、建物名・部屋番号など)
お申し込み前に以下3点の資料を開いて必ずご確認いただき、「内容を確認しました」にチェックを入れてください。
内容を確認しました
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