お客さま契約ID
LVG以降の数字10桁
ご契約者様名
ご申告者様 姓
名
電話番号
連絡先メールアドレス
半角英数字・記号 ※お問い合わせ送信確認のメールがNTT東日本より届きます
故障内容を選択してください ※複数選択可能
1台の端末で使用不可
複数の端末で使用不可
1台の端末でつながりにくい
複数の端末でつながりにくい
特定のエリアで使用不可
特定のエリアでつながりにくい
その他
故障発生日
故障発生時刻
故障発生状況
（例：継続 or 断続 or 不安定） ※UE不具合の場合はどのエリアで不具合が発生しているかお知らせください。 ※端末不具合の場合、端末の購入先（NTT東日本で購入 or お客さまご自身で購入）の記載をお願いします。
お客さまにて確認・実施いただいたこと
（例：端末再起動、アンテナ向き変更等）
個人情報の取り扱い
同意する
当社は、お客様の個人情報を、
「お問い合わせ等フォームにおける個人情報の取り扱い」
に定めるところに基づき取り扱い、営業上のご案内（広告・宣伝のメールマガジン含む）を行う場合があります。
Comments